Почему в анализе первопричин легко найти виноватого — и почему это тупик

В прошлой статье мы разбирали, как «5 почему» незаметно скатывается к обвинению конкретного человека вместо системной причины. Полноценный Root Cause Analysis формально устроен так, чтобы этого избежать — три уровня причин, физический, человеческий и организационный, — но на практике разбор почти так же часто застревает на человеческом уровне. Разберём, почему это происходит систематически, а не по случайности, и что с этим делают в областях, где цена ошибки особенно высока.

Почему разбор обычно останавливается на человеке

У остановки на человеке есть простое объяснение: «сотрудник ошибся» — законченный, понятный, эмоционально удовлетворительный ответ. Он не требует признавать, что в процессе, инструкции или системе распределения нагрузки было слабое место, которое сделало ошибку почти неизбежной рано или поздно, если не для этого человека, то для следующего. Организационная причина неудобнее — она указывает на решения, которые принимал кто-то более высокого уровня, часто в прошлом, и её сложнее закрыть одним разговором.

Модель швейцарского сыра

Психолог Джеймс Ризон в книге «Human Error» (1990) предложил модель, которая объясняет, почему сфокусироваться на человеке — методологическая ошибка. По его модели, в организации есть несколько слоёв защиты от сбоя — как ломтики швейцарского сыра, наложенные друг на друга. В каждом слое есть свои дыры: то отверстия из-за разовых человеческих ошибок (активные отказы), то из-за системных слабостей — неудачного дизайна процесса, недостаточного обучения, противоречивых приоритетов (латентные условия). Инцидент случается только тогда, когда дыры во всех слоях случайно совпадают в одной точке.

Практический вывод: сотрудник, который «ошибся», обычно оказался в той самой точке совпадения, но дыры в остальных слоях были там задолго до него — просто до сих пор никто через них не прошёл в неудачный момент.

Just culture: искать систему, а не жертву

Исследователь безопасности Сидни Деккер развил эту идею в модель just culture (в книге «Just Culture: Balancing Safety and Accountability», 2007) — практику разбора инцидентов, где различают честную ошибку человека, работавшего в разумных пределах своей роли, от осознанного нарушения правил. Первое — сигнал о слабости системы, второе — повод для персональной ответственности. Смешение этих двух категорий — и есть главная причина, почему компании боятся честно разбирать инциденты: люди скрывают ошибки, если знают, что любая из них закончится наказанием, а не системным разбором.

Как применять это в обычном RCA

Не обязательно работать в авиации или на атомной станции, чтобы использовать этот принцип. На практике я обычно предлагаю руководителям простое правило: при разборе задавайте не «кто это сделал», а «что в организации сделало эту ошибку возможной». Пройдите три уровня причин — физический, человеческий, организационный — и на человеческом уровне не останавливайтесь: спросите, была ли у человека реальная возможность поступить иначе при той нагрузке, информации и инструкциях, которые у него были.

Честное ограничение: just culture — не индульгенция для любых нарушений. Если человек сознательно проигнорировал известное правило безопасности ради удобства, это отдельная история, не про слабость процесса. Разница между этими двумя случаями и есть главный навык фасилитатора разбора.

Статья обновлена: ноябрь 2022

Об авторе: Александр Бобков — бизнес-консультант и тренер по управленческим навыкам. Более 15 лет работает с руководителями среднего звена. Специализируется на системном поиске первопричин рабочих проблем.